各镇人民政府，县政府各工作部门、直属事企业单位，高新技术产业开发区管委会，现代农业产业示范区管委会：

《府谷县城乡居民县内住院大病兜底保障实施方案（试行）》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

府谷县人民政府

2024年8月14日

府谷县城乡居民县内住院大病兜底

保障实施方案（试行）

城乡居民的医疗保障问题，直接关系到民生福祉和社会稳定。为了进一步优化医疗保障体系，减轻城乡居民因大病住院而产生的经济负担，结合我县实际，特制定本方案。府谷县城乡居民县内住院大病兜底保障工作以政府主导、多方参与、规范操作、公开透明为原则，以保障居民大病住院治疗的费用为主要内容。

一、总体要求

坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕“保基本、兜底线、可持续”的总体要求，以实现城乡居民县内住院大病医疗费用兜底保障为目标，确保困难群众病有所医、医有所保。通过政府财政投入、社会力量参与等多种方式，建立健全覆盖城乡居民县内的大病住院医疗兜底体系，全面推进县内大病兜底保障工作，完成全县城乡居民县内住院符合大病兜底保障人群的兜底保障工作。

二、工作原则

按照“先保险后兜底”的原则，实事求是确定县内大病患者兜底保障对象范围和待遇标准，确保大病患者不因患重特大疾病影响基本生活，同时也要避免过度保障。

三、实施内容

（一）兜底范围。全县府谷户籍参加府谷县城乡居民基本医疗保险的参保居民，因重特大疾病在县内定点医疗机构住院经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障报销后，普通居民个人承担费用超过5万元（含）和特殊人群（特困供养人员、孤儿/事实无人抚养儿童、低保对象、易返贫致贫人员）个人承担费用超过3万元（含）导致生活困难的人员。

（二）兜底标准。符合兜底保障范围的人员，在医保未报销前普通居民个人缴纳医疗费用超过5万元（含）和特殊人群个人缴纳医疗费用超过3万元（含）的，不再向医疗机构缴纳费用，后续产生的医疗费用由医疗机构先垫付，再按照医疗保障三重保障和兜底保障程序进行结算（兜底保障金额=住院医疗总费用-三重保障报销金额-普通居民个人自付5万元/特殊人群个人自付3万元）。兜底保障金额不设封顶线。

（三）兜底申请。需要兜底保障对象，原则上单次住院达到兜底标准的，在医疗机构完成医疗保障一站式结算后直接进行兜底保障；或者多次住院达到兜底标准的，在最后一次就诊医疗机构完成医疗保障一站式结算后直接进行兜底保障。医疗机构负责填报《府谷县城乡居民县内住院大病兜底保障申请表》，并负责将医疗保障结算单、患者身份证复印件等资料收集并按月汇总上报县医疗保险经办中心。兜底资金由医疗机构负责先行垫付。

（四）兜底审核。县医疗保险经办中心按月对定点医疗机构上报的资料进行复核，审批后，将兜底保障资金拨付到定点医疗机构。

四、保障措施

（一）提高思想认识。府谷县城乡居民县内住院大病兜底保障工作是我县巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接的一项重要工作，是解决大病患者看病难和看病贵的重要保障，参与此项工作人员要认真负责和周密安排。

（二）加强组织领导。成立府谷县城乡居民县内住院大病兜底保障领导小组，县政府分管副县长任组长，县医保局局长和卫健局局长任副组长，县医保局分管局长、县卫健局分管局长、县医疗保险经办中心主任为成员；领导小组下设办公室，办公室设在县医疗保险经办中心，办公室主任由县医疗保险经办中心主任担任，具体负责兜底保障工作。县医疗保险经办中心设专门的兜底窗口。

（三）严格资金管理。县医疗保险经办中心设立兜底保障专户，兜底资金由县财政全额预算，专款专用。每年年初，由县财政预算200万元作为兜底保障金，年终根据实际兜底保障金额，据实结算，不足部分由县财政兜底。

（四）强化监督管理。县政府和财政、审计、医保、卫健等部门将强化对医疗机构的监督管理，防止过度医疗，确保县内城乡居民大病兜底保障的公平公正和规范有序，共同推进我县城乡居民县内住院大病兜底保障工作的实施。

（五）本方案从2024年1月1日（以出院时间为准）起实施。其他未尽事宜，由府谷县城乡居民县内住院大病兜底保障领导小组具体议定。

附件：1.府谷县城乡居民县内住院大病兜底保障明细表

2.府谷县城乡居民县内住院大病兜底保障申请表

附件1

府谷县城乡居民县内住院大病兜底保障明细表