一、政策制定背景

近年来，随着社会经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，城乡居民面临的医疗问题也日益突出。特别是大病医疗费用问题，一直是困扰广大群众的一大难题。为了更好地保障城乡居民的健康权益，特别是对于大病患者的救治与兜底保障，制定了《府谷县城乡居民县内住院大病兜底保障实施方案（试行）》。

制定《府谷县城乡居民县内住院大病兜底保障实施方案（试行）》，不仅是出于对民生问题的关注和回应，更是出于对经济持续健康发展和社会稳定的考虑。通过这一政策的实施，可以有效地减轻大病患者及其家庭的经济负担，提高城乡居民的医疗保障水平，增强人民群众的幸福感、安全感和满意度。同时，这也是贯彻落实国家医疗保障政策的重要举措，对于推动全县医疗卫生事业的发展具有重要意义。

二、起草过程

实施方案的起草首先从深入了解我县城乡居民的医疗保障现状开始。先收集了近几年来县内住院医疗费用、医保报销等方面的数据，在对收集到的数据进行了深入分析和比对，明确了县内大病兜底保障的基本方向、标准、保障对象、保障范围、资金来源等。

组织相关部门进行了讨论，征求了财政、审计、卫健、医保等部门的意见，最终提交县政府审批。通过以上步骤，确保了方案的科学性、合理性和可操作性。

三、工作目标 

总体目标：建立完善的大病兜底保障机制，通过提供财政资金支持、优化医保政策等措施，确保城乡居民县内住院治疗大病时能够得到及时有效的医疗费用保障。

具体目标：

1、提升医疗保障水平。通过实施《府谷县城乡居民县内住院大病兜底保障实施方案（试行）》，提高城乡居民的医疗保障水平，确保大病患者不因经济困难而影响疾病治疗。

2、减轻患者经济负担。通过财政资金支持和医保政策的优化，减轻患者及其家庭的经济负担，防止因病致贫、因病返贫现象的发生。

3、优化医疗服务流程。简化医疗费用报销流程，提高报销效率，为患者提供便捷、高效的服务。

4、保证资金筹集机制。兜底保障资金由县财政全额预算，年初有预算资金，年终根据实际据实结算，由财政负责兜底。

四、主要内容 

（一）兜底范围。全县府谷户籍参加府谷县城乡居民基本医疗保险的参保居民因重特大疾病在县内定点医疗机构住院经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障报销后，普通居民个人承担费用超过5万元（含）的和特殊人群（特困供养人员、孤儿/事实无人抚养儿童、低保对象、易返贫致贫人员）个人承担费用超过3万元（含）的导致生活困难人员。

（二）兜底标准。符合兜底保障范围的人员，在医保未报销前普通居民个人缴纳医疗费用超过5万元（含）和特殊人群个人缴纳医疗费用超过3万元（含）的，不再向医疗机构缴纳费用，后续产生的医疗费用由医疗机构先垫付，再按照医疗保障三重保障和兜底保障程序进行结算（兜底保障金额=住院医疗总费用-三重保障报销金额-普通居民个人自付5万元/特殊人群个人自付3万元）。兜底保障金额不设封顶线。

（三）兜底申请。需要兜底保障对象，原则上单次住院达到兜底标准的，在医疗机构完成医疗保障一站式结算后直接进行兜底保障；或者多次住院达到兜底标准的，在最后一次就诊医疗机构完成医疗保障一站式结算后直接进行兜底保障，由医疗机构填报《府谷县城乡居民县内住院大病兜底保障申请表》，并将医疗保障结算单、患者身份证复印件等资料由医疗机构负责收集并按月汇总上报县医疗保险经办中心。兜底资金由医疗机构负责先行垫付。

（四）兜底审核。县医疗保险经办中心按月对定点医疗机构上报的资料进行复核，审批后，将兜底保障资金拨付到定点医疗机构。

（五）本方案从2024年1月1日起实施（以出院时间为准）。

五、创新举措 

1、建立县内住院大病兜底保障金。由县医疗保险经办中心设立兜底保障专户，兜底资金由县财政全额预算，专款专用。同时对资金使用情况进行严格监管，确保资金使用的透明性和有效性。

2、推进医保一站式结算服务。为方便患者就医，减少医疗费用垫付压力，兜底保障与医保三重保障同时一站式结算。患者在县内住院达到兜底保障的，只需支付个人应承担的部分医疗费用，其余费用由医疗机构与医保部门进行结算，简化报销流程。

六、下一步工作

1.加强政策宣传和培训。组织乡镇、医疗机构开展城乡居民县内住院大病兜底保障政策宣传活动，确保政策家喻户晓。同时，对经办人员开展业务培训，提升工作人员的业务能力和水平。

2.强化资金监管。加强加大兜底保障资金的监管，确保资金专款专用，防止资金挪用等现象发生。同时建立健全监管机制，对兜底保障工作进行定期检查和评估。

3.拓展兜底保障范围。根据实际情况，不断总结经验，逐步拓展兜底保障范围和标准，让更多困难参保群众享受兜底保障。