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索引号 yl01/2022-00007 发文字号 府医保发〔2022〕102号
成文日期 2022-07-11 发布日期 2022-07-13
标   题 府谷县医疗保障局关于联合开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知
发布机构 医疗保障局 公文时效 有效
府谷县医疗保障局关于联合开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知

府医保发〔2022〕102号

各定点医药机构:

为切实加强医保基金监管,进一步规范两定机构服务行为,按照市医保局、公安局、财政局、卫生健康委《关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》(榆医保函〔2022〕126号)要求,县医保局、公安局、卫健局成立了联合检查组,对我县医保定点医药机构进行检查,现将有关事项通知如下:

一、检查时间

2022 年 7 月12日至 2022 年 7月27日。

二、检查对象

县级公立医院、社会办医院、乡镇卫生院、定点药店。

三、检查内容

(一)常规检查内容

1.“不合理检查、治疗、用药、收费”(简称“四不合理”)违规使用医保基金行为。

2.“假病人、假病情、假票据、假血透”(简称“四假”)诈骗医保基金违法行为。

县级公立医院随机抽查住院病历(含花费明细)不少于150份,期中肾透析科、心内科、骨科为必查科室,透析病例抽查不少于20份;民营医院抽查病历不少于30份。乡镇卫生院抽查门诊慢特病、门诊统筹、门诊两病患者支付凭证不少于20份。

(二)重点整治领域

1.虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为。

2.“医养结合”托管定点医疗机构的各类虚假就医、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为。

3.篡改基因检测结果套取医保基金行为。

4.“血液透析”以虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等诈骗医保基金行为。

5.“精神专科”以虚假诊疗收费、虚假患者就医、违规违约等骗取医保基金行为。

四、检查范围

2021 年以来(根据检查情况不限于此时间段)纳入医疗保障基金支付范围的所有医药服务行为及医药费用。

五、检查分组

第一组组长:魏 华

成员:赵晓敏 刘文辉 王淑霞 公安人员1名

检查单位:府谷镇卫生院、张家畔分院、高石崖分院、碛塄卫生院、石马川卫生院、武家庄卫生院、王家墩卫生院、田家寨卫生院、天化医院、电力医院、百顺药业有限责任公司、德济堂医药有限公司第三分公司、复兴医药有限责任公司、康复堂医药有限公司、康普惠医药有限公司、宁康堂医药有限公司、仁心药业有限公司、长兴堂药业有限责任公司、榆林市广济堂医药连锁有限公司府谷高新连锁店、德济堂医药有限公司一分店、德众药业有限公司、同康大药房有限公司、榆林市广济堂医药连锁有限公司府谷盐沟连锁店、百杏林医药有限公司、榆林康瑞和医药有限公司、榆林市新中森医药有限公司府谷第一分公司、榆林市广济堂医药连锁有限公司府谷乐馨连锁店、

百益医药有限公司、五鹿药材公司、长康医药有限公司、康健之星医药超市有限公司、荣济堂医药有限公司、祝尔康医药有限公司、五鹿药材公司第一分公司、杏鹿药业有限公司高石崖分公司

第二组组长:王 鹏

成员:杜瑞兵 杨萍霞 王春梅 李颖 公安人员1名

检查单位:孤山卫生院、庙沟门中心卫生院、三道沟卫生院、老高川中心卫生院、大昌汗卫生院、新民中心卫生院、木瓜卫生院、赵五家湾卫生院、创伤医院、益民医院、县中医院、榆林君来乐医药有限公司、顺安康平价医药有限公司、榆林思迈乐大药房有限公司、榆林济世春大药房店、本草堂医药有限公司、榆林新仁爱医药有限公司、榆林德济康医药有限公司、新欣堂医药有限公司、天化医院便民医药有限公司、健康药业有限公司、康健大药房有限公司、太和堂医药有限公司、榆林仁惠和医药有限公司、厚朴草堂医药有限责任公司、同世堂医药有限公司、益生堂大药房有限公司、榆林市广济堂医药连锁有限公司府谷天化路连锁店、荣和堂医药有限责任公司、榆林老百姓裕丰医药有限公司府谷河滨东路分公司、普济医药有限公司、乐康药业有限公司、跃进医药有限公司、同乐堂医药有限公司、三多堂医药有限公司、宁和堂医药有限公司。

第三组组长:苏 霞

成员:贺龙喜 靳亚邦 郝丽霞 秦瑛娜公安人员1名

检查单位:海则庙卫生院、清水中心卫生院、黄甫卫生院、大岔分院、哈镇中心卫生院、麻镇中心卫生院、古城卫生院、墙头卫生院、尚甫医院、旭永眼科医院、府谷县人民医院、杏鹿大药房有限公司(清水镇温家峁村)、海济堂医药有限公司(府谷县同济药店)、陕西济仁医药有限公司、长兴医药有限公司、府州国医堂医药有限责任公司、陕西鸿业国医堂医药有限公司、德同堂药店有限责任公司、黎润济世医药有限责任公司、光明平价大药房有限公司、普济医药有限公司人民中路店、德仁堂药业有限公司、医苑便民药房有限公司、新秦晋医药有限责任公司、永和堂大药房有限公司、广济堂大药房有限责任公司、新太和医药有限责任公司、同寿仁康医药有限公司、陕西松鹤泉医药有限公司、康复里医药有限责任公司、杏鹿药业有限公司、元和堂医药有限责任公司、榆林市广济堂医药连锁有限公司府谷阳光连锁店、济春园医药有限公司、乐宁医药有限公司、老百姓大药房医药有限公司、福康医药有限公司、广慈医药有限公司、德济堂医药有限公司、杏廘药业有限公司前石畔集贸市场分公司。

六、工作要求

(一)各被检单位要积极配合,及时提供相关资料,按照检查内容形成书面汇报材料。

(二)以医药机构为单位,每完成一所医药机构检查任务后,组长要组织召开碰头会,围绕整治重点内容形成检查记录表和《打击欺诈骗保联合整治反馈表》。

(三)所有工作人员要严格遵守中央“八项规定”精神要求。

(四)下乡期间,医保局负责提供交通车辆,下乡补助由工作人员所在单位承担。

附件:1.2022 年打击欺诈骗保联合整治重点内容

2.2022 年打击欺诈骗保联合整治反馈表

府谷县医疗保障局

2022 年 7月 11日

附件1

2022 年打击欺诈骗保联合整治重点内容

(欺诈骗保行为具体表现情形)

一、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

二、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明会计凭证、电子信息等有关资料;

三、虚构医药服务项目;

四、定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施的以下行为:

(一)分解住院、挂床住院;

(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗障基金结算。

附件2

2022年打击欺诈骗保联合整治反馈表

单位名称


工作亮点


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