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索引号 yl01/2021-00007 发文字号 府医保发〔2021〕63号
成文日期 2021-04-02 发布日期 2021-04-08
标   题 府谷县医疗保障局关于印发《2021年度打击欺诈骗保工作实施方案》的通知
发布机构 医疗保障局 公文时效 有效
府谷县医疗保障局关于印发《2021年度打击欺诈骗保工作实施方案》的通知

府医保发〔2021〕63号

局属各单位、局机关各科室、各定点医药机构:

现将《2021年度打击欺诈骗保工作实施方案》印发你们,请按要求认真配合做好相关工作。

府谷县医疗保障局

2021年4月2日

府谷县医疗保障局2021年度打击欺诈骗保工作实施方案

为进一步做好我县打击欺诈骗保专项治理工作,根据省市医保局工作安排,现结合我县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作实际,制定如下工作方案:

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,以人民健康为中心,在全县开展以定点医药机构自查自纠、医保行政部门检查抽查为重点的专项治理工作,以零容忍的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为,织密扎牢医保基金监管的制度笼子,充分发挥医保基金最大效益,确保广大参保人“治病钱”“救命钱”安全高效、合理使用,推动医疗保障事业高质量发展,不断提高人民群众医疗保障获得感。

二、工作重点

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与检查抽查相结合、强化外部监管与加强内部管理相结合,分类推进医保违法违规行为专项治理。重点治理两定机构欺诈骗保方面的违法违规行为。

(一)定点医疗机构:超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费;虚增医疗服务、伪造医疗文书票据;超医保支付范围(限定)结算;挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪违法行为。

(二)定点零售药店:药品进销存台账建立情况、是否盗刷医保卡、是否销售化妆品、生活用品等进行医保结算;是否为非定点医药机构提供刷卡服务等违规违法行为。

三、工作步骤

(一)宣传动员阶段(4月份)。结合打击欺诈骗保宣传月活动,“两定机构”要认真开展理想信念和法纪教育,组织人员认真学习《中华人民共和国社会保险法》和即将出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》等党规党纪、法律法规内容,以及《榆林市基本医疗保险定点医药机构服务协议》等国家、省、市、县医保局发布的各项政策,开展维护医保基金安全警示教育,维护医保基金安全。

(二)自查自纠阶段(5月份)。定点医药机构积极开展自查自纠和整改落实。自查自纠相关数据的起止时间为2021年1月1日至4月30日。自查自纠工作结束后,6月1日前向县医保局书面报送自查报告,列明自查出的问题和整改落实情况,并将自查自纠的违规问题涉及医保基金退回县医保经办机构,对通过自查发现违法违规违约行为并主动退回医保基金的定点医药机构,根据情节可以从轻、减轻处理。

(三)检查抽查阶段(6-9月份)。县医保部门会同纪检监察部门按照工作安排,组织专项检查组,开展现场检查,重点检查两所县级公立医院、举报反映强烈的定点医疗机构。对检查抽查发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为,依规依纪依法从严顶格处理,并公开曝光。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的,严肃追责问责。情节严重的,及时移送纪检、公安机关处理。

(四)总结完善阶段(10月)。认真总结专项治理中的好经验、好做法,把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化,并于11月15日前将专项治理情况报告及相关典型案例报送市医保局。

四、工作要求

(一)提高政治站位,加强组织领导。各定点医药机构要将维护基金安全作为首要任务,增强政治意识,提高政治站位,加强组织领导,加强对医保基金监管工作的领导,保质保量完成专项治理工作任务,切实排除基金支出风险,确保医保基金安全。

(二)加大宣传力度,营造良好氛围。各定点医药机构要按照方案要求,围绕“打击欺诈骗保 维护基金安全”全国医保基金监管集中宣传月主题,组织开展形式多样、效果明显的宣传活动,加大对专项治理工作的宣传力度,向社会公布举报方式、公开专项治理内容,引导公众正确认知、主动参与基金监管工作,充分发挥群众监督作用。

(三)加强协同配合,形成监管合力。县医保部门积极主动与卫生健康、纪检监察、公安、市场监管等相关部门沟通协调,采取专项检查、不定期抽查的方式,充分发挥牵头作用,加强信息互通共享,及时将有关违规违纪违法问题和线索,移送纪检监察、公安、卫生健康和市场监管等部门,探索建立一案多查、一案多处工作机制,形成基金监管合力。

(四)健全完善制度,巩固工作成果。针对专项治理发现的薄弱环节和问题,认真归纳梳理,深刻剖析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞。认真梳理排查基金监管工作短板,进一步完善制度,细化风险防控措施,不断强化医保基金监管能力。

(五)严明纪律规矩,廉洁高效工作。专项治理过程中,要严格遵守法律法规,依法依规开展检查,规范监管检查和协议管理行为,不断推动监管工作信息公开透明。要严格遵守廉政纪律规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和接受宴请等,不得影响正常工作秩序。

附件:1.府谷县医疗保障局打击欺诈骗保专项治理工作领导小组成员名单

2.定点医疗机构自查情况统计表

附件1

府谷县医疗保障局打击欺诈骗保专项治理

工作领导小组成员名单

组长:张宝华 县医保局党组书记、局长

副组长:魏俊飞 县医保局党组成员、副局长

王 栋 县医保局党组成员、副局长

魏 华 县医保局党组成员、副局长

成 员:吴二林 县医保局办公室主任

杜瑞兵 县医保局稽查科科长

刘文辉 县医保局政策法规科科长

武 晔 县医保局待遇保障科科长

淡 剑 县医保局基金科科长

领导小组办公室设在稽查科,主任由杜瑞兵同志兼任,负责协调、落实专项治理工作。

附件2

定点医药机构自查情况统计表

填报单位:

序号

违规行为

违规内容

违规例(次)数

违规金额(万元)

备注

1

超标准收费





2

重复收费





3

分解收费





4

串换项目收费





5

虚增医疗服务





6

伪造医疗文书票据





7

超医保支付范围结算





8

挂床住院





9

诱导住院





10

不合理住院





11

不合理诊疗





12

其他违规违纪违法行为





填表人: 联系电话: 日期: 审核人:

府谷县医疗保障局 2021年4月2日印发

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