(2016年9月26日公告)

根据《中华人民共和国审计法》第二十三条的规定，自2016年8月至8日起，府谷县审计局派出5名审计人员组成的审计组，对府谷县2015年和2016年上半年医疗保险(含城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗)政策制度落实和改革措施推进，以及基金筹集管理使用情况进行了审计。本次审计对府谷县人民政府所属人力资源社会保障、卫生计生等主管部门及征收经办机构，以及民政、财政、地税、食品药品监督管理、扶贫等部门进行了审计，并延伸调查了3个定点医疗机构、11个定点零售药店等相关单位和个人。审计结果已分别征求有关地区人民政府和相关部门、单位的意见。现将审计结果公告如下：

一、基本情况

(一)城镇职工医疗保险

2012年府谷县城镇职工医疗保险基金年初结余4843.41万元，当年收入9852.23万元，其中：统筹基金收入5284.28万元，个人账户基金收入4538.36万元，利息收入29.59万元；当年基金医疗保险待遇支出5341.30万元，年末累计基金结余9354.34万元，其中：统筹4881.92万元，个人4472.42万元。

2015年府谷县城镇职工基本医疗保险基金年初结余18741.00万元，当年收入14302.16万元，其中：统筹基金收入7514.11万元，个人账户基金收入6612.34万元，利息收入175.71万元；当年基金医疗保险待遇支出8640.45万元，年末累计基金结余24402.71万元，其中：统筹基金结余15792.83万元，个人账户基金结余8609.88万元。

2016年上半年，府谷县城镇职工基本医疗保险基金收入4365.48万元，其中：统筹基金收入2020.51万元，个人账户基金收入2174.47万元，利息收入170.50万元；当年基金基本医疗保险待遇支出4142.81万元，年末累计基金结余24625.38万元，其中：统筹基金结余16513.47万元，个人账户基金结余8111.91万元。

(二)城镇居民医疗保险

2012年府谷县城镇居民医疗保险基金收入1060.30万元，其中：个人缴费收入126.60万元，补缴52.52万元，利息收入1.58万元，中央配套426.16万元，省财政补贴129.78万元，市财政补贴32.37万元，府谷县财政配套291.29万元；当年医疗保险待遇支出680.65万元。

2015年府谷县城镇居民医疗保险基金收入1585.41万元，其中：个人缴费收入131.81万元，补缴40.34万元，利息收入3.35万元，中央配套710.15万元，省财政补贴247.27万元，市财政补贴45.25万元，府谷县财政配套407.24万元；当年医疗保险待遇支出1095.08万元。

2016年府谷县城镇居民医疗保险基金收入1515.43万元，其中：个人缴费收入207.68万元，补缴79.10万元，利息收入1.49万元，中央配套608.23万元，省财政补贴211.83万元，市财政补贴40.71万元，府谷县财政配套366.39万元；当年医疗保险待遇支出398.42万元。

(三)新型农村合作医疗

2012年府谷县新型农村合作医疗保险基金收入774.59万元，其中：个人缴费收入89.58万元，利息收入0.06万元，府谷县财政配套684.95万元；当年医疗保险待遇支出4897.02万元。

2015年府谷县新型农村合作医疗保险基金收入3492.79万元，其中：个人缴费收入1177.21万元，利息收入0.53万元，府谷县财政配套2315.05万元；当年医疗保险待遇支出8204.11万元。

2016年上半年，府谷县新型农村合作医疗保险基金收入1733.70万元，当年医疗保险待遇支出3974.24万元。

府谷县职工医疗保险为县级统筹；城镇居民医保和新农合实现了市级统筹，未实行统一的城乡居民医保制度。

二、审计评价意见

审计结果表明，2015年和2016年上半年，府谷县医保中心和合疗办认真贯彻落实中、省、市有关规定和各项政策要求，不断加强医疗保险基金管理，府谷县医保中心出台了《府谷县城镇职工基本医疗保险制度实施细则》，积极推进了府谷县医保体系的建设，对患病的劳动者给予经济上的帮助，大大缓解了“因病致贫、因病返贫”的现象，在消除因疾病带来的社会不安定因素，调整社会矛盾的等方面取得了明显成效。

2015年府谷县城镇职工、城镇居民及新农合医疗保险制度参保人数达到248272人， 2012年城镇职工、城镇居民及新农合医疗保险制度参保人数达到238428人，2015年较2012年增长4.13%。2015年享受医疗保险待遇人数达到307042人次，2012年享受医疗保险待遇人数达到97924人次,2015年较2012年增长了213.55%。府谷县还采取了多项对低收入家庭、低保户等困难群众个人缴费予以补贴的政策措施：1、府谷县财政给予农村五保、城市“三无”人员以及孤儿全额资助，即上述人员不需要个人缴纳参保费用。2、城镇居民正常缴费200元/人，给予城市低保对象110元/人的财政补助。3、农村居民正常缴费110元/人，给予农村低保和建档立卡人员20元/人的财政补助。

三、审计发现的主要问题

(一)未实现应保尽保

审计发现，截至2016年6月，府谷县有296名困难群体(农村五保户、城市“三无”人员、孤儿)、城乡低保人员未参加基本医疗保险，其中：农村低保61人，城市低保164人，孤儿1人，城市“三无”人员5人，建档立卡农村低收入人员65人未参加医疗保险。

上述做法不符合《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》(中发〔2015〕34号)“三、实施精准扶贫方略，加快贫困人口精准脱贫……(十)开展医疗保险和医疗救助脱贫。实施健康扶贫工程，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务，努力防止因病致贫、因病返贫”；《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔2015〕30号)第二条第三款“资助参保参合。对重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分进行补贴，特困供养人员给予全额资助，最低生活保障家庭成员给予定额资助，保障其获得基本医疗保险服务”；《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》(国办函〔2009〕75号)“进一步完善城乡医疗救助制度，加大救助力度，资助城乡所有五保户、低保对象参保，有效使用救助资金”；以及民政部、财政部、原卫生部、人力资源社会保障部《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》(民发〔2009〕81号)四“各地在制定医疗救助制度实施方案时，要结合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度的建立，统筹协调，更好地发挥各项制度的整体效能。要按照动态变化，全面准确掌握城乡低保家庭人数、五保户和经济困难家庭人员情况以及医疗服务需求，确定救助对象和救助方式。要通过对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗个人缴费部分的补助，使城乡低保家庭成员和五保户等经济困难家庭人员，能够享有相关基本医疗保障待遇”的规定。

府谷县人民政府应责令相关部门扩大医保制度覆盖面，确保困难群体实现应保尽保，切实保障困难群体人员权益。

(二)基本医疗保险重复参保和重复报销

通过数据比对并经翻阅凭证核实，府谷县有8人存在重复报销医疗费用的情况，其中：有3人在职工医保和新农合险种间重复报销，金额合计47768元；5人在城镇居民医保和新农合险种间重复报销，金额合计5882元。有15人在各险种间重复参保，其中：有12人在职工医保和新农合险种间重复参保，3人在职工医保和城镇居民险种间重复参保，累计多获得财政缴费补助资金0.72万元。

上述做法不符合人社部财政部《关于做好2011年城镇居民基本医疗保险工作的通知》(人社部发〔2011〕26号)“五、统筹城乡医疗保障发展，完善多层次保障体系(一)加快推进医疗保险城乡统筹……加快整合城乡医疗保险经办资源，搭建统一的医疗保险信息管理平台，做好各项医保制度政策及管理的衔接，方便医保关系转移接续，避免重复参保、重复补助和重复报销”；人社部原卫生部财政部《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》(人社部发〔2009〕191号)“第二条城乡各类流动就业人员按照现行规定相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，不得同时参加和重复享受待遇”和原卫生部民政部财政部农业部中医药局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》(卫农卫发〔2009〕68号)“八、加强新农合与相关制度的衔接……要做好新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度在相关政策及经办服务等方面的衔接，既要保证人人能够享受基本医疗保障，又要避免重复参合(保)，重复享受待遇，推动三项制度平稳、协调发展”的规定。

府谷县人民政府应责令相关部门清查重复参保人员，令其按规定参加一项基本医疗保险。今后加强地区和险种间数据共享，杜绝此类问题再次发生。

(三)医保经办机构管理方面存在的问题。

审计抽查部分药店发现，个别定点药店将洗发液、洗衣液、卫生纸、牙膏、牙刷、化妆品等物品摆放在店内出售，医保经办机构对定点药店监管不到位，缺乏定点药店的准入和退出机制。

上述做法不符合府谷县《二0一六年度城镇基本医疗保险定点药店服务协议书》第十二条“乙方不得摆放除药品、保健品及医疗器械以外的各种食品、化妆品、生活日用品等，保健品需单独设柜，一经发现、举报摆放食品、化妆品、生活日用品等，除扣除违规金额的5倍罚款外，每发现一次扣除年度预留金的5%，发现两次以上者，甲方将终止“协议”，取消其定点资格”的规定。

府谷县人民政府应责成相关地区人民政府督促医保经办机构加强业务管理，严格审核，对定点药店严格监管。

四、原因分析

1、困难群体有一定的流动性，基层工作人员在参保或参合缴费期限内无法联系到个别群众，导致个别困难群体未参保或未参合。

2、新农合与城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险工作，分属两个行政主管部门管理，分设两个事业单位业务经办机构, 信息不共享。城镇居民医疗保险和城镇职工医疗缴费时间早于农村合作医疗保险缴费时间，一部分农村居民在企业打工或行政、事业、企业单位工作时已参加了城镇职工医疗保险，还有一部分农村居民是在校学生，已在学校缴纳了城镇居民医疗保险费。而新农合规定农村居民参合时必须以户口本人数为基数，实行“整户”参合，从政策导向上就导致出现了重复参保现象。

3、已重复参保的人员，对政策不理解，认为政府既然允许两面参保就允许两面报销，加上府谷县合疗办按照陕西省卫生厅的要求，在报销时要求第二联(医保联)作为报销凭证，而城镇居民及城镇职工在报销时要求第一联(发票联)作为报销凭证，这就形成了“重复报销的漏洞”，导致重复报销现象的出现。

五、审计建议

1、建议在医疗保险经办机构收缴参保或参合费用前，基层要加强工作力量，加大监督力度，深入了解困难群体人员的参保情况，对确认未参保或参合的困难群体坚决做到“应保尽保”，解决困难群体看病难的问题，把医疗保险这项惠民政策落到实处。

2、建议府谷县医保中心与府谷县合疗办要应切实加强医疗保险政策的宣传工作，在做好医疗保险工作的同时，既要保证人人能够享受基本医疗保障，又不能只追求参保率或参合率。新农合应取消“整户”参合制度，对已经参加城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险的群众，不可再重复收取参合费用，避免出现群众的“无效缴费”、“重复报销”，减轻政府和群众的负担。

3、建议修订完善医疗保险相关政策，对于已经参加城镇居民医疗保险或城镇职工医疗保险的农村居民，不得以任何原因再参加农村合作医疗保险，从政策上杜绝重复参保。

4、建议合疗办尽快与陕西省卫生厅联系协调，在今后医疗费用报销时要求第一联(发票联)作为报销凭证，从报销票据的管理上避免重复报销。

5、建议府谷县医保中心应加强对定点医院、药店的监管，定期或不定期对各定点医院、药店进行检查，尽快制定相关管理制度，完善定点机构的准入和退出机制。提前预防医保IC卡在药店非法套现购买药品以外的生活用品。

6、建议经办机构以及各镇政府加大对医疗保险有关政策的宣传力度，群众能够对参保、参合以及医疗报销有更深一步的了解，充分认识参加医疗保险对自身的重要性及重复参保、重复报销的违规性。