为进一步做好我县农村贫困人口医疗保障工作，有效防止因病致贫、因病返贫，深入推进全县医疗保障脱贫攻坚工作有效落实，根据《陕西省医疗保障局陕西省财政厅陕西省扶贫开发办公室关于印发<陕西省医疗保障扶贫行动实施方案>的通知》（陕医保发〔2019〕8号）、《榆林市医疗保障局榆林市财政局榆林市扶贫开发办公室关于印发<榆林市2020年医疗保障扶贫行动实施方案>的通知》(榆医保发〔2020〕12号)以及《榆林市医疗保障局关于印发<榆林市城乡居民基本医疗保险基金支付办法(试行)>的通知》(榆医保发〔2019〕69号)文件精神，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、总体要求

(一)指导思想。以党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以提高医保扶贫质量为目标，坚持精准扶贫、精准脱贫基本方略，围绕贫困人口基本医疗、大病保险有保障，确保贫困人口100%参加城乡居民医疗保险、全面落实各项医疗保障扶贫政策，充分发挥城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助等各项制度的扶贫职能，既不吊高胃口，也不降低标准影响质量，立足当前、着眼长远，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷、医保制度可持续，充分发挥基本医保、城乡居民大病保险、医疗救助等各项制度衔接联动的经济和社会效益，切实提高全县农村贫困人口医疗保障受益水平，为实现2020年我县农村贫困人口全面如期脱贫、全面建成小康府谷目标提供坚强保障。

(二)工作目标。全面落实医疗保障扶贫政策，确保农村贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助保障范围,医疗保障受益水平明显提高,医保基金使用效率显著提升,各项医疗保障制度可持续发展,同时坚持抓脱贫与防返贫并重,进一步健全稳定脱贫长效机制,有效防止因病返贫、致贫现象发生。

1.确保农村贫困人口基本医疗有保障。城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助贫困人口覆盖率达100%。将全县各类补充医疗保障等重病保障政策整合到医疗救助制度中,为医保扶贫提供托底保障,形成基本医保、大病保险、医疗救助三项制度按序实施的制度体系。

2.按照全县统一部署,完成退出贫困人口的年度医保扶贫计划任务。确保完成农村贫困人口100%参加城乡居民医疗保险和大病保险等医保扶贫任务。

3.全面落实医保扶贫政策。做好医保扶贫政策全面落实,提升农村贫困人口医疗保障受益水平。

4.加大大病保险倾斜力度。农村贫困人口大病保险起付线降低50%(即由原来的10000元降低至5000元),提高大病保险报销比例,取消贫困人口大病报销封顶线。提高大病保险的运行效率,提升保障能力。

5.医疗救助托底能力进一步增强。年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用按70%比例救助,确保贫困人口政策范围内住院费用报销比例达到80%-85%。特困供养人员基本医保、大病保险报销后剩余政策范围内住院费用由医疗救助全额支付。

6.完善支付方式改革。促进医保协议医疗机构严格控制医疗服务成本，减轻农村贫困人口目录外个人费用负担。

7.完善服务体系。医疗保险经办中心及各协议医疗机构窗口要切实转变工作观念、全面改善服务态度、不断提高服务质量、加强人才队伍建设，规范工作程序、优化服务流程、简化办事手续、提高办事效率。切实为全县参保群众提供优质、高效、便捷的医疗保障服务。

二、保障内容

精准发力，通过以下措施来提高农村贫困人口医疗保障水平，有效减轻农村贫困人口医疗费用负担，切实杜绝因病致贫、因病返贫现象发生。

（一）落实好贫困人口参保个人缴费财政补贴政策，实现应保尽保。

全县农村贫困人口的参保缴费补贴和贫困人口标注，完全按照医保、财政、扶贫、民政部门确定的标准和范围执行。2020年农村建档立卡贫困人口、低保对象参保个人缴费补贴200元/人，剩余部分由个人承担;特困供养人员的个人缴费全额补贴。其中农村建档立卡贫困人口的参保个人缴费补贴由财政承担，特困供养人员和未纳入建档立卡贫困人口范围的低保对象参保个人缴费补贴由医疗救助承担。补贴资金由县级财政部门直接上解到市级城乡居民医保基金财政专户。确保应享受医保扶贫政策的贫困人口参加城乡居民医保率达到100%，参加大病保险率达到100%

(二)落实好农村贫困人口医疗保障扶贫相关政策。

全面落实中省市县农村贫困人口医疗保障扶贫政策，确保就医报销政策与医疗保障扶贫政策精准衔接和有效落实。使农村贫困人口住院医疗政策范围内费用,经城乡居民医保、大病保险和医疗救助三重保障后(一级医疗机构除特困供养人员外只进行基本医保报销)报销比例控制在80%-85%,不得全额报销。

1.落实好“减免”政策。减免一般诊疗费,农村贫困人口门诊统筹中一般诊疗费减免或由城乡居民医疗保险全额报销,取消个人负担部分。

2.落实好“提升”工作。提升住院报销比例:农村贫困人口按城乡居民医保技术转诊要求规范就诊,在各级协议医疗机构住院,政策范围内医疗费用报销比例提高10%。提高后市内协议医疗机构住院报销比例分别为:一级90%、二级85%、三级65%。市外协议医疗机构住院报销比例分别为:一级70%、二级60%、三级50%。提升门诊报销比例:农村贫困人口门诊统筹报销比例提高10%,即社区卫生服务站(村卫生室)报销比例为80%,社区卫生服务中心(乡镇卫生院)报销比例为70%。提升门诊特殊慢性病封顶线:农村贫困人口的特殊慢性病城乡居民医保报销封顶线在现有基础上提高20%。提升城乡居民医保大病保险报销比例:农村贫困人口城乡居民医保大病保险报销提高5%,提高后分段报销比例分别为:0.5-5万元(含)65%、5-10万元(含)70%、10万元以上75%。农村贫困人口城乡居民医保大病保险报销不设封顶线。

3.落实好“三个一”工作。“一降低”:农村贫困人口城乡居民医保大病保险执行起付线降低政策,起付线降低为5000元。“一扩大”:扩大贫困残疾人城乡居民医保报销范围:在已有运动疗法等9项残疾人医疗康复项目的基础上,将康复综合评定、吞咽功能障碍检查、手功能评定、平衡试验、平衡训练、表面肌电图检查、轮椅技能训练、耐力训练、大关节松动训练、徒手手功能训练、截肢肢体综合训练、小行为听力测试、孤独症诊断访谈量表(ADI)测评、日常生活动作训练、职业功能训练、精神障碍作业疗法训练、减重支持系统训练、电动起立床训练、儿童听力障碍语言训练、言语能力筛查等20项康复项目纳入农村参保贫困残疾人城乡居民医保报销范围,统一执行医保扶贫相关政策。“一站式”:推进“一站式服务、一窗式办理、一单式结算”工作进程,为贫困群众提供便捷医保报销服务。在继续实行贫困人口在县域内住院先诊疗后付费和“一站式”即时结算服务的基础上,实现市域内基本医保、大病保险、医疗救助等信息系统的互联互通、信息共享和“一站式”即时结算信息化管理。各协议医疗机构设立综合服务窗口,确保贫困群众在门诊、住院等结算时只需缴纳个人自付医疗费用,享受“一站式服务、一窗式办理、一单式结算”的便捷服务。对异地安置和异地转诊的农村贫困人口,城乡居民医保经办机构要优先做好异地就医登记备案和就医结算等服务,切实做好贫困地区外出就业创业人员异地就医备案工作。

4.加大医疗救助倾斜力度。按照省市要求,原补充医疗保障的筹资标准和资金来源不变,与医疗救助整合运行,统一执行医疗救助的标准。

(1)门诊。救助对象医疗费用,经基本医疗保险、大病保险支付后,医疗救助政策范围内个人自负费用,特困供养人员给予100%救助、低保对象门诊救助比例不低于50%,低保对象日常门诊每人每年不超过1000元、重特大疾病门诊每人每年不超过5000元。

(2)住院。救助对象医疗费用,经基本医疗保险、大病保险支付后,医疗救助政策范围内个人自负费用,特困供养人员给予100%救助,建档立卡贫困人口、低保对象住院救助按70%比例救助;低收入对象、特定对象住院按50%比例救助。因病致贫对象重特大疾病住院按30%比例救助。救助对象中0-14周岁未成年人救助比例上浮10%。基本医疗住院救助年度累计救助限额1.5万元,重特大疾病住院救助年度累计救助限额3万元。低收入救助对象、特定救助对象基本医疗住院救助年度累计救助限额1.2万元,重特大疾病住院救助年度累计救助限额2万元。因病致贫对象重特大疾病住院救助年度累计救助限额1.5万元

(三)做好信息化建设工作。

加强与扶贫、民政、税务等相关部门的沟通协商,建立贫困人口信息沟通和动态调整机制,加强信息共享和数据比对,为农村贫困人口开展参保登记等经办服务工作提供保障。做好医保信息系统中贫困人口身份标识,为业务办理提供数据支撑,切实提高业务经办精准度和便民服务水平，发挥好医保扶贫的基本保障工作。

(三)控制医疗费用不合理增长。

贫困人口严格使用我省《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》，同步将国家医保目录谈判准入药品纳入医保支付范围。各协议医疗机构不得诱导贫困患者过度医疗，严格控制诊疗、用药、收费等目录外医疗费用，二级医疗机构目录外费用不得超5%，一级医疗机构为零，超出部分由医疗机构自行承担。进一步完善支付方式改革工作，落实分级诊疗制度以及完善医保协议医药机构服务协议管理。

三、保障措施

(一)提高政治站位。要深入贯彻习近平总书记关于脱贫攻坚和医保扶贫工作重要论述，切实在学懂弄通做实上下功夫，彻底解决学习不深入不系统的问题，坚决把思想和行动统一到中省市县决策部署上来，深刻认识医保扶贫工作的重要性，真正把医保扶贫工作作为头等大事，切实增强使命感。

（二）加强组织领导。医疗保障脱贫攻坚领导小组要把打赢脱贫攻坚战作为重大政治任务。以高度的政治自觉,以身作则、以上率下,把使命记在心上、把责任扛在肩上、把工作抓在手上,增强政治担当和责任担当,强化政策落实落地,建立健全工作台账,确保医保扶贫工作取得实效。

(三)开展作风治理。全县医疗保障系统干部要牢固树立“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”,结合“不忘初心、牢记使命”主题教育,把作风建设贯穿医保扶贫工作始终,持续开展扶贫领域作风问题专项治理,切实提高医保扶贫质量,巩固扶贫成果。

(四)加强宣传工作。因2020年城乡居民医保整合，政策调整幅度较大，故要多渠道、多形式加大医保扶贫政策宣传、解读力度。充分利用门户网站、新媒体、报刊杂志等宣传平台,加大医保扶贫政策宣传力度，做到政策宣传准确、及时，切实帮助农村贫困人员解决政策不知晓、医疗费用报销难等问题。

府谷县医疗保障局

2020年3月16日